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北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任 李玲 中国走到今天，在民生领域盲目 “与国际接轨”，导致今天形成了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难。 我们曾经笃信市场，以为市场真的能搞定一切，然而，市场却往往失灵，特别是在民生领域与社会建设上。 观察者网专栏作者、凤凰卫视出版中心主笔玛雅，就民生领域的市场化问题，专访了北京大学中国健康发展研究中心主任李玲教授。 一：仇和落马与私有化医改的不归路 玛雅：仇和曾经是地方改革的风云人物，2000年担任宿迁市委书记时，卖掉了当地所有的公立医院。应该怎样认识宿迁现象？其中最大的教训是什么？ 李玲：最大的教训是，医疗是一个市场几乎完全失灵的领域，甚至可以说所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。 如果将医院当商场，将医生当商人，过度医疗就无法控制，结果就是医疗费用一路上涨，老百姓看病越来越贵、越来越难。 所以在医疗领域，政府应该承担责任。 不能放任逐利的机制兴风作浪，否则老百姓蒙受损失，政府也会遭遇极大的困境。 作为全国唯一一个完全取消公立医院的地级市，所谓“宿迁模式”是失败的。 这些年医改，国家投了大量的钱，各个地方医疗服务的水平普遍都在改善。 可宿迁的医院私有化以后，发展是节节后退的，人才留不住，医疗水平也没提高。 宿迁老百姓不满意，都到外地去看病。宿迁政府也不满意，早就想重建公立医院，把卖掉的医院买回来，可是对方不同意。 当时仇和卖医院，最大的宿迁人民医院以7000万元卖给了金陵药业，后来宿迁政府出价10亿、20亿，金陵药业都不卖。 现在金陵药业近30%的利润来自宿迁人民医院，那就是它生蛋的鸡。 宿迁政府没办法，只好在市区以外重新建一个2000张床位的医院，已经投入近20亿元，全部建成肯定不止这个数。这一卖一建，对一个城市是多大的损失，而且寒了多少人的心啊。 有些老百姓认为，在医疗领域的所谓市场起决定性作用，说白了，“不就是不管我们了吗”？！宿迁一个500多万人的城市，政府对医疗资源没有任何掌控力。 那老百姓看病怎么办？靠什么来保障医疗？ 没有哪个国家的政府手上没有公立医院；没有公立医院，要是再来SARS，靠谁来抗病？靠市场，能靠得住吗？ 玛雅：宿迁改革让仇和一夜成名，也让他成为“最富争议的市委书记”。用他自己的话说，他“一路被举报，仕途却一路惊喜”。他的升迁和落马告诉我们什么？ 李玲：“仇和新政”的“三斧头”——卖光、拆光、招商，是对现代国家治理的极大讽刺，说明根本不懂什么是现代国家治理。 我们当然不能简单地把改革中的问题，与个人的腐败直接联系起来。但仇和成为政坛明星，一路升迁，对其他地方官员的政绩观不可能没有影响。 我这些年全国各地到处跑，看到基层有很多好干部，可是有的人上不去，很寒心。 李玲：所以，医改做得好的不一定是有钱的地方。医疗卫生与老百姓的利益息息相关，能不能实现全民免费医疗，关键就看地方领导把民生事业放在什么位置。 全民免费医疗是社会主义国家创立的。中国仍然是发展中国家，人口众多，但是以我们今天的国力，是有可能提供全民免费医疗的。 当初神木医改，财政部就有官员质疑，怎么能免费呢？全民免费是兜不住的。 可是神木做到了，人均300元，县委书记和普通农民待遇一样。 县委书记郭宝成说，经济发展了，政府有钱了，不就是给老百姓谋福利吗？我这几年做医改，接触了很多各级官员。 我觉得，我们的干部队伍，顶层和基层都不错，但是中间有很大一块“肠梗阻”，就是部门和中层有不少庸官——理念不行、干事不行，多误事呀！ 当初医改，财政部就有官员说，医疗让市场解决。我跟他说，如果让市场解决，你第一个下岗。 国家财政的钱是老百姓的税钱，是公共财政，如果连医疗这样的问题都完全让市场解决，那老百姓给你交税干什么？领导干部做决策要体现政府应尽的责任。 现在反腐，抓了一批贪官。贪官该抓，但那些不干事儿的庸官危害大不大？ 用人的腐败是最大的腐败。用错一个人，他损失了极大的机会成本。 比如医改，政府4万亿投进去了，水边都没摸到。涉及13亿人的利益受到危害，这是什么样的成本啊！ 我认为，中国的体制关键就在用人。只要能把贤明能干的人挑出来，放在最重要的岗位上，这个体制就可以运转自如。 实事求是说，如果用对了人，中国医改就是小菜一碟，根本不是什么世界难题。 玛雅：现在泛泛说社会政策要托底。底在哪里？怎么托底？你的治理体系能不能托住这个底？ 李玲：中国医疗保险征收的费用世界之最，北京占工资的14%。没有哪个国家这么高， 我们的养老保险也是世界之最。老实说，很多民营企业要是真按国家标准交税，不要说五险一金，就是三险一金——养老、医疗和失业，他也撑不住，肯定垮掉。 但是这么多钱收上去达到什么效果了？看病还是贵，越来越贵。这说明我们的治理体系有问题，钱浪费了。 二：民生领域“市场化”是自毁长城 玛雅：中国现在不光看病难，普通老百姓家孩子上学难，住房、养老都难。 李玲：这几个方面过去恰恰都是我们的制度优势，今天却成了难题。 过去国有企业有医务室，有托儿所和学校，有家属区，民生问题基本解决了。 后来说企业不能办社会，把这些都一刀切了。 现在回头看，我们过去的机制设置其实是非常好的。 玛雅：人家往社会化方向走，我们往市场化方向走。 李玲：我们太追求利润了。对国有企业的考核指标就是利润增长多少，逼着企业走向唯利是图，忽略它的社会性。 企业怎么能只顾利润？你雇了这些人，不管他的生老病死吗？ 我刚回国时去首钢调研，首钢医院当年花很少的钱，保证了全体工人和家属的免费医疗。 后来改为社会保险，交的钱是当时办医院的好几倍，却只保工人，不保家属。 首钢医院也被推向社会，自己挣钱去了。 贵州毕节市4名儿童服食农药身亡事件，暴露的问题就是，企业支付的工资仅能维持工人个人的生活，而家庭和社会承担了巨大的成本。 玛雅：出了这样的事，真的要从根子上检讨过失，否则惨剧还会发生。 李玲：今天出现了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难，在很大程度上就是因为我们太相信市场了。 所谓“不找市长找市场”，以为市场真能搞定一切。 市场不可能在所有领域起“决定性作用”，这是下一步发展最需要警醒的，一定要从这个偏向走回来。 玛雅：你谈到，中国药企过度竞争，造成药品生产严重过剩。这样一种混乱局面，监管部门不管吗？ 李玲：要是有人管至于这么乱吗？所以我认为，我们的体制机制需要变。 产业政策是国家战略，谁管医药产业？不知道。现在只有一个工业和信息化部，这么多的产业，一个工信部管不过来，客观上成了形同虚设。 结果就是政策缺失，比如医药产业。 举个例子，别的国家都有强仿，世卫组织（WHO）允许强仿——你不用做研发，把人家的药拿来仿制就可以。 比如治疗白血病的格列卫，是瑞士诺华公司的产品，在中国一盒卖23000-25000元，在全世界都是最高的。而印度生产的“格列卫”仿制药一盒200元，连它1/100都不到。 很多中国患者吃不起格列卫，就买印度的“格列卫”仿制药，药效达到99.7%。 中国有最大的白血病人群，因为人口基数大，可是国家没有任何政策鼓励生产仿制药来保护老百姓。 玛雅：更为讽刺的是，去年国内有位白血病患者因为网购印度生产的“格列卫”还被起诉。 李玲：这背后的问题是，我们的管理结构需要调整。中国在前30年那么穷的时候，为什么老百姓能看得上病，吃得上药？ 1949年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”（金条）都买不到，那不就是今天的奢侈药吗？ 那时候我们怎么做的？国家组织大规模生产，实行补贴，流通是国家三级批发。 新中国最早建的药厂是华北制药，大量仿制青霉素，就把青霉素从奢侈品变成了“白菜”，2分钱一支，老百姓当然用得起。 所以你看，当年条件远不如现在，但只要抓在关键环节，一举就能解决问题。 医院是国家办的，医务人员是国家培养的，药品是国家生产的，流通也是国家控制的。 医药形成了一个有效的合作体，费用很低，老百姓就能看得起病。过度竞争将中国药企锁在产业低端。 众多小企业过度竞争的结果是，每个企业的利润都很薄，没有任何研发和创新的能力。 药企是高度垄断的——美国为全世界提供药品，前20大药企市场份额超过60%，前3大流通企业市场份额在96%；法国、英国、瑞士都是只有几家药企。 中国5000多家，但前100家市场份额不到50%，前3大流通企业份额约30%。国外大药企的研发投入一般是销售额的20%，中国1%都不到。那你想是什么局面？ 他一家跨国企业的销售额和利润超过我们5000家。所以中国就被锁在这个低端，我们的企业发展不起来。 玛雅：中国药企不赚钱，为什么药品还这么贵？医院怎么能以药养医赚钱呢？ 李玲：这又是一个问题。5000多家药厂过度竞争，造成利润非常薄。 那药的利润在哪呢？在流通。可能出厂价是1元，到消费者手上却是100元，100倍的价格上涨。医生拿回扣，医院拿回扣，所以虚涨上来几十倍、上百倍。 这相当于我们的企业受到几座大山的压迫。 第一它在低端产品的位置，各方面的成本压力都在它头上。 然后它的产品，流通环节要攫取一大块利润。那你想能创新吗？靠什么创新？最糟糕的是，很多腐败都在流通领域。 我们的药品市场就成了跨国公司赚取暴利的场所。我们现在70%是进口药，90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、钢板、支架等，全是进口的。 这实际上是在抽我们的血呀！医药行业是世界上利润最高的行业，他们又是以最高价格进中国，不是把我们辛辛苦苦挣的一点血汗钱全都赚回去了吗？ 我一直在讲，中国医改的配套工程应该是药品和设备耗材的国产化。不走这条路，再多的钱投进去都不够。 我出国调研发现，我们国家太缺乏宏观治理了。你看美国、英国、法国、德国，人家是铁哥们，但是在利益上算得非常清楚。 比如美国制药公司要在英国卖多少药，英国制药公司就要在美国卖多少。他们每年都谈判，你给我开放多少市场，我就给你开放多少，法国、德国也一样。 而我们基本上是裸放，你想来就来，想卖多少就卖多少，没有任何限制。所以才会出现葛兰素史克这种事，拼命贿赂。我们成了他们跑马圈地的地方。 三：改革就要克服利益集团的阻力
玛雅：5000多家药企小打小闹，为什么不进行整合？
李玲：地方政府首先就要抵制，因为药企是税收的来源。
当时我们在设计基本药物制度时，曾经提出“定点生产”的方案。
定点生产自然就能淘汰一批小企业，因为大企业才有能力生产供全国人用的药。
但是药企的力量太厉害了——2009年医改方案出来时，定点生产被否了，变成省级招标。
在省里招标，地方政府肯定保护当地的企业。
玛雅：国内医院进口医药、设备都是自主决定吗？不是国家统一配备？
李玲：是。所以进口商都是各个击破，只要搞定医院就行了。背后很多都是有背景的人在运作，我们这么多年怎么呼吁都没人理。
玛雅：已经形成了利益集团？
李玲：中国现在一个非常大的问题是利益集团已经很强大，但是我们没有任何防范利益集团的措施。
我在无数次会上都提出这个问题，没有人回答我。
这种潜规则的结果是什么？你要为老百姓做事非常非常难，但是你要为利益集团做事很容易，有人会支撑你。
为老百姓做事，你博弈的是利益集团，对手十分强大。
所以这些年来，基本上做医改的人都是“烈士”。
玛雅：政府一旦被利益集团俘获，老百姓的利益就没人管了。
李玲：这是最大的危害。
玛雅：求是网今年2月刊登文章《医改要防止颠覆性错误》，指出医疗保险商业化是医改的主要危险之一，会导致医疗费用高涨、公平性下降，带来经济和社会风险。现在政府把大病保险交付商业保险资本掌控，这个情况意味着什么？
李玲：这又一次说明利益集团的强大和危害。
大病保险交付商业保险资本掌控，这件事涉及十几亿中国人的利益，就这样不声不响、几乎毫无阻碍地给做实了。
其实政府真想解决大病保险问题，完全可以在社保内部想办法，现在却是从社保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险。
这造成两个问题：第一，多一个环节就多了一份成本；第二更甚，由于商业保险机构赚钱至上，只想收取保费而不愿付钱，用社保的钱向保险资本购买大病保险，就是拿人民的钱向其进行利益输送。
去年国内的商业保险收到保费约1600亿元，仅报销了约500亿元，保命钱的大头变成了保险公司的利润。
四：为什么人的问题是一个根本的问题
玛雅：一盒格列卫在中国卖25000元，是通过什么渠道进口的，为什么价格会翻成这样？既然印度的仿制药这么便宜，我们为什么不从印度进口呢？
李玲：印度的药没有通过我们国家食品药品管理局的批准。
至于进口格列卫价格为什么会翻成这样，这是非常揪心的一件事。
我跟一些跨国公司谈过，凭什么你们的药在中国卖得那么贵？很多药专利期都过了还卖那么贵？他说我可以降价，但是在中国的营销成本非常高，因为你从来不给我量的优惠。你给我量，我价钱就可以降，但你是一盒一盒买的，所以价就高。
你看英国的国家医疗服务体系（NHS），9%财政投入这么庞大的费用，但医药费不到10%。
我问他们管理部门是怎么控制的？他是以国家为主体全球采购，跟全世界大的跨国企业谈。
英国6000万人口，他以量来换价：我6000万人的市场给你，你给我什么价？这实际上也省去了这些药企的流通成本，药企还是赚的，就能接受这个价格。
所以英国人用的是最好的药，价格又很低。
玛雅：以量换价，中国这么大的需求量，我们什么价换不来？
李玲：我们国家谁在算这个账？
现在是各省招标，一个省跟跨国公司是谈不下价的。
中国30多个省市区，哪怕丢了你这个省他也不会降价，除非是以国家为主去和他谈。
我跟英国NHS前总裁谈，他都不能理解。他说，我6000万人的市场跟他们谈，谈成白菜价，你们13亿人可以谈更好的价呀！你们这么好的讨价还价的优势为什么不用？
Why not？过了一会儿又回来问，Why？我感到非常悲哀，我们国家谁在管这个事儿？谁在对老百姓的健康负责？
所以我们的治理体系要变，不能光说为人民，要有切实管事的机构。
发改委30多个司局，真正涉及社会的只有社会发展司，其他全是经济。
但是你看国外的机构设置，民生是大头，经济是小头。比如美国劳工部，十几万人，卫生和人口服务部也是巨大的。
玛雅：从“格列卫”仿制药案，我们得到什么启示？
李玲：得到的启示是，国家要对老百姓的医疗卫生负责，远远不是建立医保就完成了，何况我们现在医保水平还很低。
需要做一个制度设计，从医疗、医药、医保全方位入手，几方面形成联动，才能为老百姓提供健康保障。
现在北京的人均医保水平已经超过台湾了，北京大概是7000元，台湾是5000元人民币。但是台湾是高水平的免费医疗，北京很多进口药都不报销。
为什么花钱多却不如台湾做得好？就是没有制度安排，没有宏观把控，太多的钱浪费了。
现在老百姓最关心的是什么、最需要的是什么？要真下一番功夫去谋划，去管理，现在下的功夫远远不够。
玛雅：就像你说的，关键就在用人。把思想好能力强的人放在社会建设的重要岗位上，以我们体制的优势和力量，就能搬掉新的“四座大山”。
李玲：所谓国家治理体系和治理能力现代化，一个重要的内容是社会建设。
政府最该作为的是在民生领域，因为市场在这里是失灵的，政府必须得管。
现在各级政府都在搞经济。当然发展经济是搞好民生的基础，但在议事日程上民生应当有更重要的地位。
其实以中国政治体制的优势，医改根本就不难；难就难在没人管，空谈。
所以我说，反腐大快人心，抓民生才能真正获得人心。
抓民生，医疗是个好的突破口，我希望医疗可以作为新一届中央的一个重点。
不夸张地说，改革开放40年，最大的副产品就是人都病了。
生活方式、环境污染、食品安全、心理压力……方方面面的问题所致，人都病了。
老百姓现在最担心的就是医疗，政府在这方面是可以大有作为的。
如果能够让老百姓看病可以低费甚至免费，就能大获人心。
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